5. Le Cycle Menstruel
5.1) Généralité :
Le cycle menstruel est une résultante de l’action intégrée de plusieurs facteurs neuro-hormonaux qui se reproduisent de manière très régulière (périodicité), l’ensemble de cette manifestation est silencieux et la seule manifestation clinique est l’apparition d’une hémorragie sous le nom des menstrues.
5.2) Les éléments du cycle menstruel :
5.2.1) Le couple hormone-endomètre (muqueuse utérine)
La muqueuse utérine ne doit son existence fonctionnelle que grâce aux hormones ovariennes. Avant la puberté ou bien la ménopause chez la femme castrée (qui n’a pas d’ovaire) => La muqueuse utérine est au repos atrophie. 10 à 20 millimètre pendant la vie génitale l’endomètre va évoluer constamment sous l’action permanente des œstrogènes modulée par la présence intermittente de la progestérone des deux hormones : œstrogène et progestérone exerce des effets très différents sur la muqueuse utérine par l’intermédiaire du récepteur spécifique qui varie en nombre, tout au long du cycle, nombre des sites de récepteur à 17 β-œstradiol et de la progestérone augmente progressivement pendant la phase pré ovulatoire sous l’influence de 17 β-œstradiol ovarien et diminue progressivement au cours de la phase post-ovulatoire, sous l’action de la progestérone.
Figure 10 : l’appareil reproducteur de la femme
5.2.2) Œstrogènes : par définition se sont des hormones de prolifération qui sont capable d’agir sur un endomètre, même au repos car cette hormone provoque l’apparition de ces propres récepteurs. Cette prolifération se manifeste par une augmentation d’épaisseurs ainsi au niveau des tubes glandulaires qui se multiple, s’allonge mais reste droit.
5.2.3) La progestérone : elle n’a aucun effet sur l’endomètre au repos, pour que son action se manifeste, elle doit être soumise à une action du 17 β-œstradiol déterminé durant la phase pré ovulation, l’apparition des récepteurs à la progestérone cependant, les œstrogènes sont également secrétés pendant la phase lutéale, en réalité l’action de la progestérone résultat de l’action combinée œstroprogestative.
La progestérone post-ovulatoire provoque une réduction (down régulation), des récepteurs au deux hormones.
5.2.4) Les ovaires : ils ont une double fonction endocrine et exocrine cette action se développe à partir des unités fonctionnelles qui porte le nom de follicules ovariens, sous aussi le nom de follicule de DEGRAFF, les follicules au départ sont constitués d’une cellule germinale et à ce stade on parle de follicule primordial, avec un diamètre de l’ovocyte de 40 µm on trouve un stromacorticale, et des cellules folliculaires qui sont aplatis, ce follicule primordial évolue en follicule secondaire de première classe puis secondaire de seconde classe ou bien Préantéral, dans ce dernier l’ovogonie ou l’ovocyte est entouré de deux couches cellulaires, d’abord la couche folliculaire qui forme une assise de cellules cubiques autour de l’ovocyte puis une couche cellulaire épithéliales sous le nom de Thèque qui est devisé en deux parties ; thèque interne en contact avec la couche folliculaire et une thèque externe qui se continue dans le stroma.
Après une phase de multiplication des ovogonies qui débutent dès le 2eme mois l’ovaire embryonnaire contient 6 à 7 millions de follicules primordiaux vers le 8eme mois de la vie intra-utérine ce nombre se stabilise et dès la naissance il y a une dégénérescence massive qui se produit pour que ce nombre soit réduit en 1 à 2 millions, cette dégénérescence se reproduit au cours de l’enfance et l’adolescence si bien à la puberté, il n’ y a plus que 300 à 450 follicules primordiaux qui subissent un développement complet jusqu’à l’ovulation, tous les autres involuent vers l’atrésie. La dégénérescence qui est la destinée habituelle du follicule ovarien, et l’évolution vers un follicule mure pré-ovulatoire et l’ovulation = exception.
5.2.4.1) Fonction exocrine de l’ovaire : « Folliculogénèse »
Le future follicule pré-ovulatoire provient d’une cohorte groupe (de 400 à 500 follicules et qui ont débuté leurs croissances 3 cycles plutôt et qui ont différencier leurs thèques intense 80 à 60 jours auparavant.
Cette cohorte va diminuer son effectif progressivement par l’atrésie pour arriver à la fin à quelques jours de l’ovulation au seuil follicule dominant donc le follicule dominant aura traversé plusieurs périodes.
A) Phase de recrutement : le follicule dominant a été recruté à la fin de la phase lutéale du cycle précédent du 25eme au 28eme jour, dans un pool de follicules de 2 à 5 et dans le diamètre est compris entre 2 et 5 millimètres, c’est leur forte activité mitotique et leur sensibilité à la FSH qu’il se distingue des autres éléments de même diamètre.
B) Phase de sélection : Le follicule dominant sélectionné dès le début de la phase folliculaire (J1 à J5) sont variés déjà entre 5.5 et 8.2 millimètre, sa taille est supérieure à celle des autres follicules et il devient dominant parce qu’il est capable de synthétiser les œstrogènes.
C) Phase de dominance Dès le milieu de la phase folliculaire de J6 à J10 ce follicule attend un de 13mm et il est le seul capable de continuer à se développer en présence de taux décroissants de la FSH, il bénéficie également d’un véritable effet qui porte le nom de FSH-like de la part de LH pour laquelle les cellules de la granulosa en acquis des récepteurs dans la stimulation entraine la croissance folliculaire et la sécrétion de 17-β œstradiol. La décroissance du taux de FSH en phase folliculaire moyenne est à la base du phénomène de la dominance.
D)L’ovulation : le follicule mure va être expulsé (rupture 37 à 40 heures après le pique ou la décharge préovulataire de la LH) Libération de l’ovocyte entouré des cellules de la Corona Radiata, celui-ci se dirigé vers l’ostium tubaire en direction de l’utérus ensuite reprise de l’activité mitotique.
E) Le corps jaune : Après ovulation le follicule devient un corps jaune, la durée de vie de ce dernier est remarquablement fixe de l’ordre de 14 jours, l’involution du corps jaune en absence de la fécondation prévient toujours la menstruation.
Conclusion : Sur environ 500 follicules qui commencent leurs développements un seul est exceptionnellement plus au privilège de subir toutes les modifications décrites c'est le follicule dominant, celui-ci a été sélectionné sous l’action de la FSH.
5.2.4.2) La fonction endocrine de l’ovaire : Cette activité correspond à trois types de stéroïdes sexuels qui sont les œstrogènes (17- β œstradiol) accessoirement œstrone qui sont fabriqués par la thèque interne et les cellules de granulosa (conversion des androgènes en œstrogènes par les cellules de la thèque internes, ces hormones sont synthétisés par le follicule dominant et également par les autres follicules qui s’atrésies la sécrétion de l’œstradiol est pulsatile au même titre que la LH qu’il a déterminé. La progestérone secrétée par le corps jaune dans la deuxième phase du cycle :
La sécrétion des progestérones et également pulsatile, 3eme type d’hormones sont des androgènes qui sont secrètes par le stroma ovarien et également par les cellules de BERGER situés dans la région hilaire de l’ovaire et qui a une forte ressemblance avec les cellules de Leydig.
- Les 400 à 500.000 follicules primordiaux qui existe à la naissance jusqu’à la puberté ils ne sont pas promis à la même destinée puisque 400 à 500 serons ovulés pendant le vie génitale le reste sera atrésié. Fonction capitale= sécrétion des œstrogènes
- Alors que l’ovaire secrète en permanence les ostéogènes en quantité variable apparition des thèques internes et éventuellement corps jaune, l’ovaire ne secrète pas la progestérone que s’il y a ovulation.
5.3) Régulation du cycle ovarien : le cycle ovarien fait l’objet de la régulation = interaction complexe entre le système hypothalamo-hypophysaire et l’ovaire, il s’agit donc d’une régulation neuroendocrinienne, c’est également le résultat d’interaction au sein des différents comportements ovariens (régulation paracrine) et à la fin au sein des cellules, elles-mêmes (régulation autocrine).
5.3.1) L’ovaire : au niveau de l’ovaire, la régulation paracrine est due à l’action de cybernine est une molécule de nature peptidique et son rôle est de moduler la réponse folliculaire à l’action de la FSH et LH, la régulation autocrine est exercée par l’autocontrôle cellulaire, une molécule régulant la synthèse d’une autre molécule par la même cellule. Les principaux mécanismes sont les suivant :
5.3.2) Inhibition de la synthèse de œstrogène : il s’agit donc d’inhiber l’activité de Aromatase=> celle-ci entraine l’accumulation de substance androgénique et ceci entraine l’atrésie des follicules, cette atrésie = résultat de l’action de plusieurs molécules, androgène + la progestérone + la prolactine + les FRP (Follicular Regulatory Protein), l’inhibine, facteur de croissance (GH, IGF) + le facteur le plus important c’est le FSH, RBI (facteur qui inhibe la fixation de la FSH à ces récepteurs), mit en évidence dans le liquide folliculaire => conséquence :
Baisse de l’activité de la FSH sur les cellules de la granulosa, diminution des mitoses et diminution de l’activité aromatise => résultat = atrésie et arrêt de la croissance.
5.4) Maturation ovocytaire : L’ovocyte qui est bloqué en méiose peut reprendre spontanément sa maturation in-vitro lorsqu’il est retiré du follicule donc ceci prouve, l’existence au sein de l’ovaire de facteurs inhibiteurs (Ovocyte Meiotic Inhibitor, AMPc), in-vivo, cette maturation ovocytaire comprend la décharge pré-ovulatoire de la LH => donc un taux élevé de la LH s’oppose à la OMI et relance le processus méiotique.
5.4.1) Rupture ovulatoire de la paroi folliculaire : La rupture de la paroi folliculaire est un processus mécanique provoqué par la décharge pré ovulatoire de la LH et ce n’est que 8 à 10h que ce produit la ponte ovulaire par la rupture de la matrice du collagène des follicules, l’action de la LH contrairement à celle de la FSH n’est pas immédiate, signification de ce temps de latence.
L’action de la LH se fait par des intermédiaires, à l’heure actuelle il y a des prostaglandines qui sont PGE2 ,PGF2 et l’action de la Relaxine. Ces facteurs sont eux-mêmes responsables de la libération des protéolytiques telle que Collagénase, Proteoglycanase, Plasminogène, β Glycuronidase => tous ces facteurs sont responsables de la rupture et dégradation des follicules.
Régulation de la durée de la vie du corps jaune (CJ) : Ce qu’on sait actuellement, c’est que la stimulation du Corps jaune égale au résultat de la sécrétion de la LH post ovulaire et lorsque ces plusieurs facteurs arrivent à l’inhibition de cette stimulation :
Les substances lutéolytiques comme l’œstradiol, prostaglandine (PGF2, ocytocine), bloque la sécrétion du CJ, 2eme facteur c’est le LH-RBI.
4.5) L’hypophyse :
Au niveau de l’hypophyse 2 gonado-stimulines sont secrétés par les cellules gonadotropes (FSH et LH).
A- FSH (Follicule-stimuline-hormone) : glycoprotéine formé de 210 AA, 34 KD : rôle essentiel : Le développement des follicules ovariens par action sur des récepteurs spécifiques situés au niveau des cellules de la granulosa.
B- LH (Lutéinisante Hormone) : glycoprotéine d’un poids moléculaire de 29 KD : rôle essentiel dans la sécrétion des stéroïdes ovariens par son action sur des récepteurs spécifiques situés sur les cellules de la granulosa, thèque interne. Le récepteur de la LH sur les cellules de la granulosa apparait sans l’action de la FSH.
Figure 11 : Le cycle menstruel
Rappel : Deux unités α et β, la sous –unité β est commune à toute les hormones de la même espèce (TSH, Hormone Chorionique Gonadotrope) et c’est la sous-unité α qui détermine la spécificité de chaque hormone hors ces deux hormones, ont une action synergique.
5.5.1) Régulation de la sécrétion de FSH et LH : deux phénomènes permettent cette régulation :
A) Phénomène de FEED BACK (rétro contrôle) :
Le taux de LH est surtout réglé par les stéroïdes circulant ; la progestérone diminue la fréquence des pulses de LH mais augmente leur amplitude => Résultat la diminution du taux de LH plasmatique. Les œstrogènes essentiellement le 17-β œstradiol, inhie la sécrétion de LH à la fois en inhibant la sécrétion de GnRH mais également en diminuant la sensibilité des cellules gonadotropes à l’action du GnRH.
La FSH est surtout sensible à l’Inhibine A secrété par les cellules de la granulosa, son action se traduit essentiellement sur la cellule gonadotrope et provoque une diminution du taux d’ARN qui code pour la chaine en la sous-unité α du FSH.
B) Action du système nerveux central :
Mise en évidence du rôle de certains agents, dopamine ; prostaglandine, endorphine.
5.5.2) Déroulement du cycle menstruel :
Le cycle menstruel peut être compris comme un modèle à 3 composants de base :
1- noyau arqué de l’hypothalamus :
2- hypophyse ;
3- ovaire.
1) le noyau arqué : est l’élément central du système son activité de base est de fournir un signal tous les 90 minutes chez la femme qui entraine une décharge de GnRH du système porte hypophysaire.
Réponse par la cellule gonadotrope = pulsation de LH et FSH les follicules ovariens immatures réagissent à cette stimulation en augmentant la taille et sécrétion de quantité croissante d’œstrogène (œstradiol qui atteint au pique circulant vers le milieu de ce cycle, l’importance de la réponse hypophysaire à chaque pulsation de GnRH est contrôlée par le taux circulant d’œstradiol qui agit directement sur les cellules gonadotropes lorsque le taux d’œstradiol est bas, il y a un effet négatif lorsque ce taux dépasse le seuil approximative de 200pg/ml pendant au moins deux jours ce feed back devient positif donc l’effet d’œstradiol devient stimulant et provoque le pique de LH pré-ovulation, la réponse du follicule de Degraf a se pic est la sécrétion massive d’œstradiol et la maturation complète du follicule conséquence rupture de la paroi, formation du corps jaune et sécrétion de progestérone.
Sur le plan du couple hormone endomètre, le phénomène de l’ovulation permet de diviser ce cycle en 3 phases :
1- phase pré-ovulatoire : prolifération de la muqueuse en épaisseur, tout cela sous l’effet des œstrogènes.
2- phase ovulatoire : la rupture folliculaire, diminution de la sécrétion des œstrogènes.
3- phase post-ovulatoire : c’est la remontée du taux des œstrogènes grâce au corps jaune + apparition de la progestérone. Il y a une synergie oestro-progéstative = arrêt de la prolifération et la croissance en épaisseur, disparition des mitoses.